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Inscription au Centre

Formulaire d'Inscription — Centre de Jour Fondation Merso

Formulaire d'Inscription — Centre de Jour Fondation Merso

À compléter en ligne ou imprimer et remplir en lettres majuscules

1. Identification de la personne âgée
2. Personne aidante / Responsable
3. Filiations et situation familiale
4. Dates et modalités d'accompagnement
5. Informations médicales et besoins de santé
6. Autres informations utiles pour l'accueil
7. Paiement et modalités
Le paiement total doit être reçu par la Fondation Merso une semaine avant la date de début de la participation de la personne âgée, et chaque 1er du mois pour les paiements mensuels.
8. Autorisations